幽门螺旋杆菌感染若干问题共识报告

自澳大利亚学者首次报道成功培养出幽门螺旋杆菌（H.Pylor），并将其感染与消化性溃疡、慢性胃炎确认相关以来，已过去了近30年。期间为了推动和规范H.Pylor相关疾病的防治，国际和国内先后制定了若干共识。我国已发布了四次关于H.Pylor若干问题的共识意见，第四次共识会议于2012年9月召开，这些共识对我们目前的临床工作和国内共识的修订均具有一定参考价值。随着越来越多人的对Hp的重视，Hp检测成为体检及上消化系统疾病检查的常见项目，为此，特对最新H.Pylor共识进行解读，内容包括谁应该治疗、何种方案最合适。

一、谁应该治疗

表1  推荐的根除Hp适应证和推荐强度

H.Pylor阳性疾病	强烈推荐	推荐
消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）	√
胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤	√
慢性胃炎伴消化不良症状		√
慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂		√
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除		√
长期服用质子泵抑制剂		√
胃癌家族史		√
计划长期服药非甾体类消炎药（包括低剂量阿司匹林）		√
不明原因的缺铁性贫血		√
特发性血小板减少性紫癜		√
其他Hp相关疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、		√
Menetier病）		√
个人要求治疗

本次共识将先前根除推荐等级-必须、支持，改为强烈推荐及推荐。第四次Maastricht共识指出，有强烈证据表明根除Hp可降低胃癌发生的危险性。其中包括：直系亲属患有胃癌，长期或计划长期服用抑酸药超过一年，具有胃癌高危环境因素（大量吸烟，工作长期接触粉尘、煤、石英、水泥，或采石场工作者）、居住地系胃癌高发地区等。对胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）的处理尤为凸显，近年来研究发现约80%以上的Hp阳性的早期低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全答应，病灶深度超过粘膜下层者疗效降低，根除Hp已成为低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。新共识中对个人要求治疗者推荐进行Hp根除，强调年龄＜45岁且无报警症状者支持根除Hp，但年龄≥45岁且有报警症状者需先行内镜检查。

二、何种方案最合适

基于近年来克拉霉素耐药率已远超15%-20%，导致经典三联疗法的根除率已低于或远低于80%；左氧氟沙星三联疗法亦因耐药率接近甚至超过克拉霉素，根除率不够理想；序贯疗法或伴同疗法在我国大样本研究中未显优势；结合我国实际（我国有铋剂，不少国家无），本共识取消一线、二线方案，分为初次治疗和补救治疗，推荐铋剂组成的四联疗法。铋剂本身的安全性在近年根除Hp治疗的荟萃分析中已经证实，且在与经典三联疗法及左氧氟沙星三联疗法的联合治疗中，铋剂的添加使根除率明显提高。此外共识推荐铋剂四联疗程为10天或14天，放弃既往7天治疗方案，这是新共识最主要变化之一。如初次治疗失败可在剩余方案中再选一种进行补救。

实施方案中注意的问题:①根除前停用PPI及抗菌药物时间要足够，停PPI不少于2周，停抗菌药、铋剂不少于4周，如补救治疗建议间隔不少于2-3个月。②在PPI的选择上尽量选择埃索美拉唑、雷贝拉唑等选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI。③吸烟：亚太共识中指出，吸烟会价格低Hp根除率。

还有值得一提的是根除标准，检测应在根除治疗结束至少4周后进行，因为在根除治疗过程中，幽门螺旋杆菌在PPI及抗生素的干预下发生球形变，其中大圆球体不再繁殖，而小圆球体至少30天内对物理和化学因素有一定耐受性，且在4-6周内合适培养条件下重新生长恢复成繁殖体，故检测、治疗应排除PPI及抗生素的干扰，复查亦应在治疗结束至少4周后进行。